美國伊齊基爾·伊曼紐爾教授為未來醫(yī)療改革和轉(zhuǎn)型開出藥方；而中國長期從事醫(yī)改研究的學(xué)者們近年來也一直在思考，為什么公立醫(yī)院改革幾十年沒能取得重大突破，打破這一瓶頸的秘笈又在哪？

在走訪了多國大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，伊曼紐爾找出了12項(xiàng)成功的“轉(zhuǎn)型實(shí)踐”，不僅為美國，也為中國等其他國家解決兩大全球普遍性的醫(yī)療難題——醫(yī)療貴和長期護(hù)理問題——找出了解決方案，其中有兩項(xiàng)，對(duì)中國醫(yī)改的未來至關(guān)重要，那就是去醫(yī)院化和加強(qiáng)慢性病管理?；谏鲜鏊悸?，從中國具體國情出發(fā)，業(yè)內(nèi)學(xué)者提出了一條通往上述目標(biāo)的道路——通過商業(yè)模式創(chuàng)新倒逼改革。

傳統(tǒng)上，美國被視為一個(gè)醫(yī)療服務(wù)很先進(jìn)的國家，但從伊曼紐爾的觀點(diǎn)看到，它同樣面臨著昂貴、低效、過度醫(yī)療等問題。他在觀察成功轉(zhuǎn)型的個(gè)人診所、大型醫(yī)療專業(yè)團(tuán)隊(duì)乃至營利性醫(yī)療的過程中，總結(jié)出了12條向高效醫(yī)療組織轉(zhuǎn)型的實(shí)踐方法，涉及患者預(yù)約和登記過程、醫(yī)生績效管理、慢病協(xié)同管理、社區(qū)介入等。

其中，去醫(yī)院化是他關(guān)注的重點(diǎn)，這是當(dāng)今不僅在美國，也在歐洲等其它國家正在進(jìn)行的一大趨勢，即，越來越多的醫(yī)療開始在醫(yī)院之外進(jìn)行，這是因?yàn)?，得益于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，慢性病已經(jīng)成了醫(yī)療資源消耗的大頭，比如在美國，每1美元就有86美分是花在慢性病上。與之伴隨的是各種新問題的出現(xiàn)，如過度醫(yī)療、重復(fù)住院、政府和患者背負(fù)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來越重，患者意愿得不到充分尊重等。

如何做到去醫(yī)院化？怎樣引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型？

在闡釋12項(xiàng)實(shí)踐的時(shí)候，伊曼紐爾舉了一些鮮活的成功轉(zhuǎn)型的案例，其中很多做法值得推廣和效仿。比如，為糖尿病患者提供剪指刀服務(wù)，減少了足部感染、壞疽發(fā)作和截肢的必要，從而預(yù)先避開了住院和手術(shù)；通過引進(jìn)健身房或其他類似設(shè)施，改變患者的生活方式，從而減少慢性病發(fā)作的幾率；加強(qiáng)孕期管理，減少嬰兒住院和重病監(jiān)護(hù)比例；將心理醫(yī)生引進(jìn)診所，以及將醫(yī)護(hù)人員派到患者家中進(jìn)行姑息治療等。

對(duì)中國來說，去醫(yī)院化同樣是個(gè)不可避免的方向。中國的全民醫(yī)保還比較脆弱，如果繼續(xù)通過建更多更大的醫(yī)院、政府投錢來做，那么最終只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保破產(chǎn)，所以，中國必須要轉(zhuǎn)型。

另外，跟美國不同的是，中國最好的醫(yī)生都聚集在最好的大醫(yī)院，所以在去醫(yī)院化過程中，還需要修改醫(yī)院執(zhí)業(yè)規(guī)則等配套設(shè)施，比如，允許并鼓勵(lì)大夫到外面執(zhí)業(yè)，把在外面執(zhí)業(yè)經(jīng)歷列入三甲頂級(jí)醫(yī)院工作要求等，還有，轉(zhuǎn)換病患的理念——最好的醫(yī)療服務(wù)并不意味著一定要去醫(yī)院，在社區(qū)甚至可能在家里就會(huì)獲得最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療。

伊曼紐爾還提到，等待醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)轉(zhuǎn)型幾乎是不可能的，因?yàn)樗麄兪羌鹊美嬲?，不?huì)主動(dòng)愿意關(guān)掉，也不愿意減少病床床位。成功轉(zhuǎn)型的案例，幾乎都是在遭遇重大危機(jī)后才被迫轉(zhuǎn)型。

在中國，醫(yī)院改革的難度更高更大，因?yàn)橹袊詈玫馁Y源都聚集在公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院很難關(guān)閉，只要關(guān)不了門就要給它飯吃，能從患者身上掙到錢的時(shí)候，它不希望政府管它；而當(dāng)從患者身上掙不到錢的時(shí)候，它就會(huì)跟財(cái)政要錢。

以慢性管理來比喻醫(yī)療改革。慢性管理相當(dāng)難，很大一個(gè)問題是，醫(yī)生開的處方是對(duì)的，但患者不按藥方吃藥。以糖尿病和哮喘為例，前者不致死，即便患者知道吸煙對(duì)病情不利，但常常會(huì)繼續(xù)吸煙，而哮喘病人，不需醫(yī)囑就會(huì)戒煙，因?yàn)楸緛砭秃粑щy，再一吸煙可能就死了。因此，公立醫(yī)院，不管在中國還是美國，當(dāng)他們活得很滋潤的時(shí)候，就算承認(rèn)你的改革方案——藥方——是對(duì)的，但還是不愿意改，因此，公立醫(yī)院的改革非常困難。

從這個(gè)意義上說，只有讓公立醫(yī)院感受到巨大危機(jī)，改革才有可能突破。怎樣破？行業(yè)內(nèi)人表示把希望寄托在商業(yè)模式創(chuàng)新上。以手機(jī)漫游費(fèi)為例，早在21世紀(jì)初中國政府就希望下調(diào)漫游費(fèi)，但一直沒能實(shí)現(xiàn)，而在微信普及后沒幾年，不僅漫游費(fèi)順利被取消，而且人民群眾“非常平靜”，三大電信公司也很“平靜”，一個(gè)曾經(jīng)的改革難題通過商業(yè)模式創(chuàng)新無聲無息地消解了。所以，商業(yè)模式創(chuàng)新，對(duì)突破改革難題意義非常大，改不動(dòng)的地方，往往商業(yè)模式創(chuàng)新可以解決。

美國86%的醫(yī)療費(fèi)用都用在了慢性病管理上，而這恰恰是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)能干好，公立醫(yī)院很難干好的工作。如果包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在內(nèi)的各種民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在慢病管理上拿走公立醫(yī)院大比例的市場份額，公立醫(yī)院就會(huì)被逼著改革，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)下降。有意思的是，伊曼紐爾雖然認(rèn)同互聯(lián)網(wǎng)診療的便利性，但對(duì)其有效性和推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型的作用持懷疑態(tài)度，理由包括很難為患者提供正確的干預(yù)措施、難以對(duì)臨床醫(yī)患互動(dòng)帶來影響等。

而在中國，一線城市三甲醫(yī)院里的醫(yī)生水平和三四線城市以及農(nóng)村醫(yī)生的水平，差別非常之大。在這種情況下，網(wǎng)上診療不僅可以幫助患者在全國范圍內(nèi)找到合適的醫(yī)生，而且還可以提高地方醫(yī)生的水平。更重要的是，中國沒有獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，中國的醫(yī)生都是醫(yī)院的附屬者，因此在去醫(yī)院化的過程中，創(chuàng)新就會(huì)顯得格外重要。